Remboursement des soins : Sécurité sociale et mutuelle
À préparer ce mois-ci
Un remboursement se calcule toujours de la même façon : (tarif conventionnel × taux de l'Assurance Maladie) − 2 € de participation forfaitaire, puis la mutuelle complète selon votre contrat ; les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Utilisez le calcul ci-dessous, puis vérifiez dans votre compte ameli : un remboursement absent tient souvent à une feuille de soins papier non envoyée ou à une carte Vitale non mise à jour.
Feuille de soins papier : à envoyer à la CPAM dans les 2 ans (délai de prescription des remboursements). Réclamation : commission de recours amiable sous 2 mois après une décision.
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- Commission de recours amiable de la CPAM — Dans les 2 mois de la décision contestée. ⏱ 2 mois · Gratuit
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Vos droits
- Consultation d'un médecin généraliste conventionné secteur 1 : tarif conventionnel 30 €, remboursé à 70 % chez le médecin traitant, soit 21 € moins la participation forfaitaire de 2 € = 19 € versés ; hors parcours de soins (pas de médecin traitant, spécialiste sans orientation), le remboursement tombe à 30 %.
- Participation forfaitaire : deux euros pour les actes concernés ; franchises : un euro par boîte de médicament ou acte paramédical, quatre euros par transport, avec plafonds journaliers. Depuis le 1er octobre 2026, chaque plafond annuel est de soixante-dix euros, soit cent-quarante euros pour les deux catégories. Des exonérations distinctes existent.
- Ticket modérateur : part restant à votre charge après le remboursement (ex. 9 € pour une consultation à 30 €) ; majoré hors parcours de soins ; supprimé pour les affections de longue durée, la maternité, les accidents du travail et certains actes.
- Dépassements d'honoraires : possibles en secteur 2 (limités si le médecin adhère à l'Optam) et exceptionnellement en secteur 1 (exigence particulière de votre part) ; jamais remboursés par l'Assurance Maladie, parfois par la mutuelle.
- Forfait hospitalier et forfait de 32 € pour les actes lourds : à votre charge sauf exonération ou prise en charge par la mutuelle.
- La complémentaire santé (mutuelle) rembourse selon le contrat, souvent exprimé en pourcentage de la base de remboursement (100 % = ticket modérateur seulement).
L'Assurance Maladie rembourse une partie du tarif conventionnel (base de remboursement) ; le reste (ticket modérateur), les participations et franchises et les éventuels dépassements sont à votre charge ou couverts par la complémentaire santé. Certaines situations exonèrent du ticket modérateur (ALD, maternité, accident du travail…).
Conditions & exceptions
- Le remboursement dépend de l’acte, du parcours, de sa base et des exonérations.
- Une ALD exonère du ticket modérateur pour les soins liés ; elle ne dispense pas à elle seule de toutes les participations et franchises.
- Plafonds annuels participation et franchises : 70 € chacun depuis le 1er octobre 2026.
Coûts
- Participation forfaitaire : 2 € par acte, 50 € par an maximum
- Franchises : 1 € (boîte, acte paramédical), 4 € (transport), 50 € par an maximum
Pièces à réunir
- Carte Vitale à jour
- Feuilles de soins papier le cas échéant
- Factures acquittées (dépassements, hospitalisation)
- Attestation de mutuelle
Erreurs à éviter
- Consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant (sauf accès direct) : remboursement à 30 %.
- Jeter la feuille de soins papier : sans télétransmission, c'est la seule preuve.
- Croire qu'une mutuelle « 100 % » rembourse les dépassements : 100 % = ticket modérateur seulement.
Documents & courriers
Organismes
- CPAM (Assurance Maladie) — Indemnités journalières, arrêt de travail
Sources officielles
- Service-Public — Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale) (service-public.gouv.fr, lien contrôlé le 2026-10-31)
- Service-Public — Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ? (service-public.gouv.fr, lien contrôlé le 2026-10-31)
- Service-Public — Couverture maladie complémentaire (mutuelle) (service-public.gouv.fr, lien contrôlé le 2026-10-31)
- Ameli — remboursements (ameli.fr, lien contrôlé le 2026-10-31)
- Source officielle — www.service-public.gouv.fr (www.service-public.gouv.fr, lien contrôlé le 2026-10-31)
- Source officielle — www.service-public.gouv.fr (www.service-public.gouv.fr, lien contrôlé le 2026-10-31)
Fiche v2, vérifiée le 2026-10-05 · confiance 2/3 · juridiction FR. Signaler une erreur : contact.
Historique
- 2026-10-05 — v2 : Phase 3 : Retire deux calculateurs qui omettaient les exonérations et généralisaient le taux à toutes les spécialités ; sépare ticket modérateur et franchises.; Actualise les deux plafonds annuels à soixante-dix euros chacun, changement entré en vigueur quatre jours avant cet audit.; Titre/H1 relu individuellement : intention conservée, liste juridique retirée du titre et détails conservés dans la page.
- 2026-09-15 — v1 : Création (Service-Public F165 vérifié le 07/04/2026, F17042 le 22/12/2024).
- 2026-09-15 — v1 : Badge temporel corrigé (1 → 3) pour cohérence avec le délai réel indiqué.
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Situations liées
- Je suis en arrêt maladie : démarches et indemnités
Transmettez l'arrêt sous 48 h : volets 1-2 à la CPAM (sauf télétransmission), volet 3 à l'employeur.
Agir aujourd’hui
- Carte européenne d’assurance maladie (CEAM) : la demander avant de partir en Europe
Connectez-vous à votre compte ameli (rubrique Mes démarches → Commander une carte européenne) au moins 15 jours avant le départ ; si vous partez plus tôt, téléchargez le certificat provisoire de remplacement, valable 3 mois, qui a la même valeur sur place.
Agir cette semaine
- Carte Vitale perdue, volée ou défectueuse : la refaire et se soigner en attendant
Déclarez la perte ou le vol dans votre compte ameli, ou contactez votre caisse. Commandez gratuitement la carte et suivez l’envoi. En attendant, téléchargez l’attestation de droits et demandez au professionnel comment établir la feuille de soins.
Agir cette semaine
- Complémentaire santé solidaire : y ai-je droit, gratuite ou à 8-30 € par mois ?
Comparez vos ressources des 12 derniers mois aux plafonds : une personne seule sous 10 421 € par an a droit à la Complémentaire santé solidaire gratuite, entre 10 421 € et 14 069 € à la version payante (8 € par mois avant 30 ans, jusqu'à 30 € après 70 ans). Faites la demande depuis votre compte ameli, ou en ligne avec le simulateur ; si vous touchez le RSA, l'attribution gratuite est automatique.
Agir cette semaine
- Cure thermale : la faire prendre en charge (prescription, demande avant le départ, 18 jours)
Faites prescrire la cure (orientation et station) par votre médecin, puis envoyez le formulaire de prise en charge à votre caisse avant le départ : sans accord, rien n’est remboursé. Volet 1 pour le médecin thermal, volet 2 pour l’établissement, volet 3 (transport et hébergement) à renvoyer au retour si vos ressources sont sous le plafond. La cure doit compter 18 jours de soins effectifs.
À préparer ce mois-ci
- Je ne peux pas payer les frais d’hospitalisation : reste à charge, aide financière de l’Assurance maladie, obligation alimentaire des proches
Avant la sortie, rencontrez le service social de l’hôpital ; demandez l’aide financière de l’Assurance maladie en ligne et un échéancier auprès de l’hôpital ; vérifiez si vous avez droit à la complémentaire santé solidaire (gratuite ou à moins de 1 € par jour).
Agir cette semaine
- Transport pour des soins (VSL, taxi, ambulance, voiture) : prescription, remboursement, accord préalable
Avant tout trajet, faites établir par le médecin la prescription médicale de transport (mode adapté : ambulance, VSL/taxi conventionné, véhicule personnel, transports en commun) ; au-delà de 150 km ou pour une série de trajets, envoyez la demande d’accord préalable au médecin-conseil de la CPAM avant de partir. Ensuite, demandez le remboursement depuis le compte ameli (Mes démarches) avec la prescription et les justificatifs.
Agir cette semaine
- Pas de médecin traitant : comment en déclarer un, changer, et être remboursé en attendant
Faites la déclaration en ligne depuis votre compte ameli dès qu’un médecin accepte (ou formulaire signé par lui) ; en attendant, contactez votre CPAM qui peut vous orienter vers un médecin qui prend de nouveaux patients.
À préparer ce mois-ci
- Pension d’invalidité : conditions, demande et recours
Si votre capacité de travail ou de gain est réduite d'au moins 2/3 après une maladie ou un accident non professionnel, demandez la pension d'invalidité à votre CPAM (formulaire + pièces) — ou vérifiez si le médecin-conseil l'a déjà proposée. Estimez ci-dessous le montant à partir de votre salaire annuel moyen.
Agir cette semaine
- Résilier ou changer de mutuelle : à tout moment après un an, dispense et portabilité
Contrat individuel de plus d’un an : envoyez la résiliation (courrier, espace client ou via le nouvel organisme qui s’en charge) — elle prend effet un mois après réception. Salarié : la mutuelle d’entreprise s’impose sauf cas de dispense à demander par écrit à l’employeur ; en quittant l’entreprise, demandez la portabilité (jusqu’à 12 mois, sans cotisation).
À préparer ce mois-ci
- Résilier une assurance auto ou habitation : démarches
Identifiez le contrat et le motif de résiliation. Pour changer une assurance auto ou habitation de locataire après un an, faites intervenir le nouvel assureur pour assurer la continuité. Les autres contrats et motifs suivent leurs règles propres ; gardez la preuve de réception.
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