Consultation d'un généraliste (secteur 1) : Tarif 30 € ; 70 % remboursés chez votre médecin traitant (30 % hors parcours), moins 2 € de participation. — Consultation d'un spécialiste : Tarif variable selon la spécialité ; 70 % si vous êtes orienté par votre médecin traitant (sauf accès direct autorisé), 30 % sinon ; dépassements possibles en secteur 2. — Médicaments, analyses, actes paramédicaux : Taux selon le service médical rendu (100 %, 65 %, 30 %, 15 %) ; franchise de 1 € par boîte et par acte paramédical. — Hospitalisation : Frais de séjour pris en charge à 80 % (100 % dans certains cas) ; forfait hospitalier journalier et forfait de 32 € pour les actes lourds à votre charge ou mutuelle.

Êtes-vous dans le parcours de soins (médecin traitant déclaré, orientation) ?

Oui : voir les étapes adaptées — Non : Remboursement réduit à 30 % et majoration possible ; déclarez un médecin traitant via votre compte ameli ou chez le médecin.

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Remboursement des soins : combien la Sécurité sociale et la mutuelle remboursent, et que faire si ça bloque ?

Agir aujourd’hui

Un remboursement se calcule toujours de la même façon : (tarif conventionnel × taux de l'Assurance Maladie) − 2 € de participation forfaitaire, puis la mutuelle complète selon votre contrat ; les dépassements d'honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale. Utilisez le calcul ci-dessous, puis vérifiez dans votre compte ameli : un remboursement absent tient souvent à une feuille de soins papier non envoyée ou à une carte Vitale non mise à jour.

Feuille de soins papier : à envoyer à la CPAM dans les 2 ans (délai de prescription des remboursements). Réclamation : commission de recours amiable sous 2 mois après une décision.

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À faire maintenant

Calculer ce que rembourse la Sécurité sociale et ce qui reste — Base × taux − 2 € ; le reste (ticket modérateur, participation, dépassement) dépend de votre mutuelle.
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Vérifier le remboursement dans le compte ameli — Rubrique « Mes paiements » : délai habituel de quelques jours avec la carte Vitale ; sans télétransmission, envoyez la feuille de soins papier à votre CPAM (adresse dans le compte).
→ CPAM (Assurance Maladie)
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Cette semaine

Déclarer un médecin traitant si ce n'est pas fait — Sans médecin traitant, le remboursement est réduit à 30 % ; la déclaration se fait chez le médecin (carte Vitale) ou via le compte ameli.
→ CPAM (Assurance Maladie)
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Transmettre à la mutuelle ce qui n'est pas remboursé automatiquement — La télétransmission (Noémie) envoie la plupart des décomptes ; pour les dépassements et l'hospitalisation, adressez la facture acquittée à la mutuelle.
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Revenus modestes : demander la complémentaire santé solidaire — Gratuite ou à moins de 1 € par jour selon les ressources ; elle supprime le ticket modérateur, la participation forfaitaire et les franchises, et interdit les dépassements.
→ CPAM (Assurance Maladie)
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Si ça bloque

Remboursement absent ou erroné : réclamation puis commission de recours amiable — Réclamation via le compte ameli ou courrier ; en cas de refus écrit, commission de recours amiable de la CPAM dans les 2 mois, puis tribunal judiciaire (pôle social). Médiateur de l'Assurance Maladie possible.
⏱ 2 mois après une décision✉️ Préparer mon courrier Créer un rappel → CPAM (Assurance Maladie)
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Commission de recours amiable de la CPAM — Dans les 2 mois de la décision contestée. ⏱ 2 mois · Gratuit
Médiateur de l'Assurance Maladie — Après réclamation restée sans réponse. · Gratuit

Vos outils

Comprendre mes droits et le pourquoi

Vos droits

Consultation d'un médecin généraliste conventionné secteur 1 : tarif conventionnel 30 €, remboursé à 70 % chez le médecin traitant, soit 21 € moins la participation forfaitaire de 2 € = 19 € versés ; hors parcours de soins (pas de médecin traitant, spécialiste sans orientation), le remboursement tombe à 30 %.
Participation forfaitaire : 2 € par consultation ou acte médical, plafonnée à 50 € par an (25 participations) ; franchises : 1 € par boîte de médicament, 1 € par acte paramédical (4 € par jour maximum), 4 € par transport sanitaire (8 € par jour), plafonnées à 50 € par an et par personne ; les mineurs, la complémentaire santé solidaire et la maternité en sont exonérés.
Ticket modérateur : part restant à votre charge après le remboursement (ex. 9 € pour une consultation à 30 €) ; majoré hors parcours de soins ; supprimé pour les affections de longue durée, la maternité, les accidents du travail et certains actes.
Dépassements d'honoraires : possibles en secteur 2 (limités si le médecin adhère à l'Optam) et exceptionnellement en secteur 1 (exigence particulière de votre part) ; jamais remboursés par l'Assurance Maladie, parfois par la mutuelle.
Forfait hospitalier et forfait de 32 € pour les actes lourds : à votre charge sauf exonération ou prise en charge par la mutuelle.
La complémentaire santé (mutuelle) rembourse selon le contrat, souvent exprimé en pourcentage de la base de remboursement (100 % = ticket modérateur seulement).

L'Assurance Maladie rembourse une partie du tarif conventionnel (base de remboursement) ; le reste (ticket modérateur), les participations et franchises et les éventuels dépassements sont à votre charge ou couverts par la complémentaire santé. Certaines situations exonèrent du ticket modérateur (ALD, maternité, accident du travail…).

Conditions & exceptions

Montants et taux au 7 avril 2026 (fiche Service-Public F165) ; tarif de la consultation de généraliste 30 € (F17042 vérifiée le 22/12/2024).
Exonérations : ALD, maternité, accident du travail, mineurs (participation et franchises), complémentaire santé solidaire.

Coûts

Participation forfaitaire : 2 € par acte, 50 € par an maximum
Franchises : 1 € (boîte, acte paramédical), 4 € (transport), 50 € par an maximum

Pièces à réunir

Carte Vitale à jour
Feuilles de soins papier le cas échéant
Factures acquittées (dépassements, hospitalisation)
Attestation de mutuelle

Erreurs à éviter

Consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant (sauf accès direct) : remboursement à 30 %.
Jeter la feuille de soins papier : sans télétransmission, c'est la seule preuve.
Croire qu'une mutuelle « 100 % » rembourse les dépassements : 100 % = ticket modérateur seulement.

Documents & courriers

Réclamation à la CPAM pour un remboursement absent ou erroné — gratuit

Organismes

CPAM (Assurance Maladie) — Indemnités journalières, arrêt de travail

Sources officielles

Service-Public — Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale) (service-public.fr)
Service-Public — Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ? (service-public.fr)
Service-Public — Couverture maladie complémentaire (mutuelle) (service-public.fr)
Ameli — remboursements (ameli.fr)

Fiche v1, vérifiée le 2026-09-15 (relecture éditoriale en cours) · confiance 2/3 · juridiction FR. Signaler une erreur : contact.

Historique

2026-09-15 — v1 : Création (Service-Public F165 vérifié le 07/04/2026, F17042 le 22/12/2024).

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