Demande de congé de longue durée

Aperçu du courrier

Objet : demande de placement en congé de longue durée

Madame, Monsieur,

Fonctionnaire ([grade]), je sollicite mon placement en congé de longue durée à compter du [date], mon affection relevant des cas prévus à l’article L822-12 du code général de la fonction publique. Le certificat médical de mon médecin est joint sous pli confidentiel.

Je vous remercie de saisir le conseil médical.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.